טופס סירוב קבלת חיסון נגד Hepatitis B

אני ______________________אינני מעוניינ/ת

שהתינוק/ת החדש/ה שלי י/תקבל את החיסון לצהבת בי (Hepatitis B).

אינני מאשר/ת הוצאה לפועל של חיסון זה.

אין לתת לתינוקת החדש/ה שלי את החיסון כנגד צהבת בי Hepatitis B) ).

על החתום:

שם ההורה:

תאריך.

קראתי והבינותי את דרישת ההורים הנ"ל. ביה"ח לא יחסן את התינוק/ת

של גב' ______________________נגד צהבת בי.

על החתום:

שם (הרופא)

בשם ביה"ח ______________

תאריך:

טופס סירוב קבלת חיסון נגד Hepatitis B

אני ______________________אינני מעוניינ/ת

שהתינוק/ת החדש/ה שלי י/תקבל את החיסון לצהבת בי (Hepatitis B).

אינני מאשר/ת הוצאה לפועל של חיסון זה.

אין לתת לתינוקת החדש/ה שלי את החיסון כנגד צהבת בי Hepatitis B) ).

על החתום:

שם ההורה:

תאריך.

קראתי והבינותי את דרישת ההורים הנ"ל. ביה"ח לא יחסן את התינוק/ת

של גב' ______________________נגד צהבת בי.

על החתום:

שם (הרופא)

בשם ביה"ח ______________

תאריך:

יש להוציא שני עותקים של הטופס, למלא ולהחתים את ביה"ח.למסור טופס אחד לידי ביה"ח ואת השני להשאיר בידי ההורים