מוגבל

הצהרה על סירוב לקבל חיסון/ים

 

אני החתום מטה, ________________________

____________________________________

____________________________________

(מספר אישי, דרגה, שם משפחה ופרטי, חיל, יחידה)

 

מאשר בזה כי הוסבר לי על-ידי:

קצין רפואה: ____________________________________

(מספר אישי, דרגה, שם משפחה, שם פרטי, תפקיד)

 

על חיוניות קבלת החיסון/ים ועל הסיכונים לבריאותו הכרוכים באי-קבלתו של החיסון/ים

שם החיסון/ים ________________

הנני מצהיר בזה, כי למרות ההסבר הנ"ל, אינני מסכים לקבלת החיסון הנ"ל.

________________ _______________

(תאריך)                     (חתימת החייל)

____________________

(חתימת קצין רפואה)