|
אני החתום מטה, ________________________
____________________________________
____________________________________
(מספר אישי, דרגה, שם משפחה ופרטי, חיל, יחידה)
מאשר בזה כי הוסבר לי על-ידי:
קצין רפואה: ____________________________________
(מספר אישי, דרגה, שם משפחה, שם פרטי, תפקיד)
על חיוניות קבלת החיסון/ים ועל הסיכונים לבריאותו הכרוכים באי-קבלתו של החיסון/ים
שם החיסון/ים ________________
הנני מצהיר בזה, כי למרות ההסבר הנ"ל, אינני מסכים לקבלת החיסון הנ"ל.
________________ _______________
(תאריך)
(חתימת החייל)
____________________
(חתימת קצין רפואה)
|